Beiträge von Prof. Dr. med. Christian Taeger

Es ist nicht korrekt, dass der Druck in Lymphgefäßen niedrig ist. Sie pumpen die Lymphe peristaltisch. D.h. manchmal haben sie wenig Druck, manchmal deutlich höher als in den Venen. Das hat Prof. Belgrado zuletzt sehr eindrücklich wissenschaftlich nachgewiesen. Nur bei sehr stark geschädigten Lymphgefäßen muss man von einem geringen Druck ausgehen, diese eignen sich dann auch nicht mehr für LVAs.

Venen kann man mit einer hochmodernen ICG-Kamera auch sehr gut ohne Ultraschall sehen. Wer eine ältere Kamera besitzt, kann diese Effekte ggf. weniger gut nutzen. Wenn Venen färbende Lymphgefäße kreuzen kommt es zu einer Signalauslöschung, das kann man gut markieren und hat dann die Position der Vene. In erfahrenden Händen kommt es nur extrem selten vor, dass man keine Vene findet.

Zitat von Uli29

Besonders erstaunt mich, dass diese Operation auch bei primären Lymphödemen durchgeführt wird. Hier liegt ja ein von Geburt an verändertes Lymphgefäß vor, das irgendwann symptomatisch wird. Welche Veränderung vorliegt, weiß niemand.
Und so ein Lymphgefäß wird hier mit einer Vene verbunden und soll nun „volle Leistung“ bringen?

Glücklicherweise gibt es einen Goldstandard, nämlich die KPE! Die konservative Therapie.

Ich kann nur den Rat geben, sich umfassend vor so einer LVA zu informieren! Holt eine Zweitmeinung ein! Dies ist euer Recht!

Primäre Lymphödeme stellen sich anatomisch (also in der Bildgebung) sehr unterschiedlich dar. In der Regel zeigen sich abbrechende Lymphgefäße in der betroffenen Extremität. Diese haben dann für den Lymphabtransport auch keinen Nutzen mehr. Natürlich kann man diese abbrechenden Lymphgefäße sehr gut im Rahmen von LVAs umleiten, um den Lymphbafluss teilweise wieder herzustellen. Auch diese Lymphgefäße haben eine "Leistung". Wie bei sekundären Lymphödem ist diese mal gut, mal weniger gut. Diese "Leistung" nimmt in der Regel (wie beim sekundären Lymphödem) im Verlauf ab, mikrochirurgische Rekonstruktionen werden immer weniger Effektiv, bzw. überhaupt noch möglich. Daran ändert auch eine KPE (die dennoch wichtig ist, um zB Erysipele zu vermeiden) überhaupt nichts. Wer zu lange wartet, kann keine guten Erfolge mehr mit rekonstruktiven Eingriffen (wie zB LVAs) erwarten. Im Verlauf kommt es zu einer zunehmenden Fetteinlagerung (und nur im deutlich geringeren Umfang zu den ständig zitierten Fibrosen), die nur noch durch eine Liposuktion behandelt werden kann. Die gute Nachricht: Durch eine korrekt durchgeführte Liposuktion regenerieren sich die Lymphgefäße zu Teilen. Nach 1-2 Jahren kann man dann auch wieder eine Rekonstruktion anstreben.

Jeder Patient ist unterschiedlich, bzw. die exakte Konstellation des Lymphödems eines jeden Patienten. Daher ist nicht jede Therapieform für jeden Patienten immer gleich sinnvoll und effektiv. Nur durch Untersuchung, Bildgebung und Erfahrung sollte bei jedem einzelnen Patienten definiert werden, was im konkreten Fall für den Betroffenen in seiner Situation als Goldstandard bezeichnet werden sollte.

Hier zwei Beiträge zu dem Thema:

Hallo,

ich habe meine Sicht zu diesem Thema mal hier in einem Video zusammengefasst. Evtl hilft Ihnen das beim Verständnis:

Dazu gibt es keine Studien oder größeren Erfahrungsbericht. Allerdings schließt Übergewicht – zumindest von meiner Seite – eine mikrochirurgische Rekonstruktion aus. Aus meiner Sicht wäre die erste Maßnahme das Übergewicht anzugehen, was natürlich keine einfache Aufgabe ist.

Ganz kurz: Man versucht die LVAs möglichst stammnah anzulegen, in der Fachsprache nennen wir das proximal. Leider gehen die Lymphgefäße bei Lymphabflussstörungen sehr schnell kaputt, beim sekundären Lymphödem von stammnah nach körperfern (zB von der Leiste Richtung Fuß). Das geht sehr viel schneller, als man das vom klinischen Bild her annehmen möchte. Somit ist es in den meisten Fällen gar nicht mehr möglich, die LVAs möglichst stammnah anzulegen. Beim primären Lymphödem verhält es sich etwas anders, das übersteigt aber diesen Rahmen.

ABER: Es werden (bzw sollten) niemals vollständig intakte Lymphgefäße für LVAs verwendet werden, die es, zumindest beim sekundären Lymphödem, sowieso nahezu nur sehr selten gibt. Es werden abbrechende Bahnen umgeleitet. Daher ist das Risiko auch extrem niedrig, eine Verschlechterung zu provizieren, wenn man sich mit der Materie wirklich gut auskennt. D.h. dann, wenn die durchführende Klinik auch eine entsprechende Erfahrung vorweist, modernste Bildgebung einsetzt und einen Operateur hat, die diese Eingriffe sehr oft durchführt. Die Lokalisation sinnvoller LVAs ergibt sich schlichtweg aus den anatomischen Gegebenheiten. Im Extremfall kann das zum Beispiel nur noch der Fußrücken sein.

Mein Tipp: Entscheidend ist nicht nur, ob in einer Institution der Eingriff mehrfach durchgeführt wird, sondern von wem. Also nachfragen! Es es dann auch wirklich garantiert, dass man von diesem Arzt/dieser Ärztin operiert wird? Das sollte klar festgelegt sein.

jeder operateur handhabt das anders, meine patienten sollen wie erwähnt bereits am op tag aufstehen.

Die Risiken von LVAs in erfahrenden Händen sind extrem gering. Früher wurde viel aggressiver operiert, heute ist man deutlich bedachter. Es wird (bei korrekter Bildgebung und Expertise) nur an im Verlauf abbrechenden und damit in diesem Zustand funktionslosen Lymphgefäßen operiert.

Aber: Je länger man wartet, desto schlechter sind die Chancen. Leider ist das immer noch vielen nicht klar: Auch wenn man durch konservative Maßnahmen einen drastische Befundverbesserung erreichten kann (und muss), gehen die Lymphgefäße unweigerlich verloren. Daher würde mir weniger die Frage stellen, was bei so einer Operation (in erfahrenen Händen) passieren kann, sondern vielmehr zu 100% passiert, wenn man nicht versucht, den Lymphabfluss operativ zu verbessern.

Liegen nach einer LVA macht keinen Sinn! Es wird ein Lymphgefäß an einen Vene angeschlossen, also fließt die Lymphe über die Vene ab. Wie aktiviert man die Vene? Mit der Muskelpumpe. Und dazu muss man aufstehen. Außerdem sollte postoperativ viel Lymphe über die Anastomose fließen, die muss aber auch produziert werden. Das ist im Liegen weniger gegeben. Hier auch ein Reel zu dem Thema:

Immer wieder werden "Fibrosen" bei nicht mehr gut dellbaren Lymphödemen thematisiert. Also bei fortgeschrittenen Stadien. Das ist aber irreführend. In erster Linie handelt es sich hierbei um ausgeprägte Fetteinlagerungen mit nur minimaler "Fibrosierung". De facto sind bei den allermeisten Patienten in diesem Stadium kaum mehr oder sogar meistens gar keine funktionell relevanten Lymphgefäße mehr vorhanden. Dann kann man die betroffenen Extremitäten (von einem Profi) absaugen lassen. Was man früher völlig unterschätzt hat: Bei korrekter Durchführung regenerieren sich die Lymphgefäße zu weiten Teilen. Es befreit zwar nicht von einer weiterhin durchzuführenden konservativen Therapie, die Extremität verliert dadurch aber massiv an Umfang und die konservative Therapie hat wieder viel mehr Effekt.

Zitat von Moni25

Sehr geehrter Herr Prof. Dr. med. Christian Taeger,

Weshalb wird die Lymphszyntigraphie nicht mehr angewandt? Kann es hier auch zu falsch positiven Befunden kommen? Was bedeutet es, wenn der radioaktive Tracer überhaupt nicht abtransportiert wird in einer Extremität?

Mit freundlichen Grüße,

MONI25

Sie wird durchaus noch angewandt. Leider meist sehr undifferenziert. Liegt klinisch ein Lymphödem vor, ist die Szintigraphie auffällig, liegt keines vor, ist sie in der Regel unauffällig. Daher braucht man sie in der Regel nicht, man kann damit auch keine mikrochirurgischen Eingriffe planen, sie ist viel zu ungenau.

Man kann sie noch sinnvoll einsetzen, wenn klinisch kein Lymphödem vorliegt, der Patient aber von wiederholten starken Schwellungen (DD Lymphödem) berichtet. Dann macht es ggf. Sinn, der Sache weiter auf den Grund zu gehen, Lymph-Szinigraphien sind an sich gut verfügbar. Damit wird auch die sehr knappe Ressource Lymph-MRT geschont. Ist die Szinti trotz aktuell fehlender Klinik auffällig, so macht es dann Sinn präzisere Diagnostiken zu veranlassen (zB ICG od Lymph-MRT).

Zitat von Uli29

Distal ist ja auch der hydrostatische Druck am größten, bei Lebewesen, die aufrecht stehen wie wir Menschen

Das ist ja sowohl beim primären wie beim sekundären Lymphödem so. Speziell ist aber, dass beim primären Lymphödem der Schaden im Bereich der Lymphgefäße in den meisten Fällen distal überwiegt.

das ist mir in meinem patientengut noch nicht begegnet, das heißt aber nicht, dass es das deshalb nicht gibt. ggf. wissen die kollegen hier im forum mehr?

Hallo,

warum das so ist kann ich Ihnen leider nicht beantworten, es ist eine Beobachtung, dass es so ist. In meinem Patientengut sehe ich beim primären Lymphödem viele, die nur distal betroffen sind. Aber natürlich ist oft auch die gesamte Extremität betroffen. Die Fußsohle nicht, da sich (wie auch am Handteller) das Ödem vorwiegend dorsal zeigt (wegen der rigiden Strukturen der Plantar- und Palmaraponeurose). Ich hoffe, das hilft.

Hallo zusammen,

gemeinsam mit Kollegen Pieper und Schiltz habe ich eine Publikation zum Thema operative Therapiekonzepte & Bildgebung bei chronischem Lymphödem in der Zeitschrift "Die Radiologie" publiziert. Die Arbeit ist frei zugänglich und auch halbwegs für nicht-Mediziner verständlich. Hier gehts zum Link:

Therapieoptionen des Lymphödems - Die Radiologie

Background Lymphoedema is a chronically progressive disease which, if left untreated, can lead to a massive reduction in quality of life and secondary diseases…

link.springer.com

Zitat von Schnuff471

Sehr geehrter Herr Prof. Dr. med. Christian Taeger,
danke für Ihre schnelle Antwort, die mir neue Hoffnung gibt.
Ich habe mich bei Ihnen bereits am 19. Mai für eine Begutachtung angemeldet.
Bei einer negativen Antwort hätte ich die weite Reise von Rügen mit 9 Std.
Zugfahrt nicht angetreten.
Würden Sie mich bei dieser Begutachtung anschließend gleich mit ICG oder Lymph-MRT untersuchen? Dann würde ich meine jetzige Hotelbuchung vom 17.05 bis 20.05. entsprechend verlängern.
Wir sehen uns dann am 19. Mai.
Bleiben Sie gesund.
Herzlichst Schnuff471.

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Sollte sich klinisch herausstellen, dass ein rekonstruktiver Eingriffe sinnvoll erscheint, veranlasse ich in der Regel gar keine Diagnostik. Die ICG Untersuchung führe ich einen Tag vor dem geplanten Eingriff durch. Bei fraglichem Befund überweise ich meine Patienten nach Bonn, das aber wie gesagt nur nach klinischer Untersuchung und gegebener Indikation.

Eine fachgerecht durchgeführte Liposuktion im Endstadium eines Lymphödem verringert nicht nur den Umfang dauerhaft (bei konsequent durchgeführter konservativer Therapie), sondern kann zu gewissen Teilen auch das Lymphsystem regenerieren. Dazu habe ich in anderen Beiträgen auch Artikel gezeigt. Auch in meinem Patientengut sehe ich sehr gute Ergebnisse nach Liposuktion. Das ist allerdings kein Anfängereingriff und sollte von sehr erfahrenden Kollegen durchgeführt werden. Meiner Meinung nach ist es sehr wichtig, dass die betroffene Extremität vollständig abgesaugt wird, um eine durchgehende Aussprossung der Lymphgefäße zu ermöglichen. Das ist ein sehr aufwendiger und zeitintensiver Eingriff.

Es kann sehr gut sein, dass eine erneute Anlage von LVAs möglich ist. Eine Lymphszintigraphie ist ein völlig veraltetes Verfahren, mit ICG oder Lymph-MRT kann man sich da ein sehr viel besseres Bild verschaffen. Unabhängig davon sollte aber vor Einleitung weiterer Diagnostik erst einmal eine Vorstellung beim Mikrochirurgen erfolgen, der dann anhand einer klinischen Untersuchung prüft, ob überhaupt eine Rekonstruktion oder aber alternativ ggf. eine Liposuktion sinnvoll erscheint.

Gemeint sind hier künstliche Lymphgefäße, diese werden aktuell unter dem Namen "BioBridge" vertrieben. Eine Gruppe pupliziert hierzu zwar gute Ergebnisse (zB https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34705812/). Ich wäre hier allerdings noch sehr zurückhaltend. Die Methodik der Studien ist von überschaubarer Qualität, die Anzahl der untersuchten Probanden sehr gering. Fragt man Kolleginnen und Kollegen, die damit bereits gearbeitet haben, sind die Ergebnisse deutlich weniger vielversprechend.

Zitat von Carla

Vielen Dank Herr Prof. Taeger für Ihre Stellungnahme. Ich wollte noch eine irrtümlich verstandene Aussage richtig stellen. Durch die LVA´s ist keine Verschlechterung, sondern eine Verbesserung, wenn auch nur in kleinerem Maße erfolgt und die Lymphknotentransplantation ist noch nicht erfolgt, sondern in Erwägung gezogen.

Herr Prof. Taeger, mich würde interessieren ob das Lymph-MRT ( Bonn, Prof.Pieper) präoperativ für eine Liposuktion auch für eine Lympknotentransplantation verwendet werden kann, also ob auf ein und demselben Lymph-MRT Lymphgefäße (oder fehlende) und verfettetes Gewebe dargestellt wird.

Freundliche Grüße

Carla

Hallo Carla,

prinzipiell kann mit jeder konventionellen MRT zwischen Fettgewebe und Wassereinlagerung unterschieden werden, da braucht es keine Lymph-MRT. Für eine geplante LK-Transplantation braucht man in der Regel auch keine Lymph-MRT. Die Frage nach dem Grad der Verfettung lässt sich in erfahrenen Händen auch ohne MRT rein klinisch bestimmen. Ist die betroffene Extremität nicht mehr dellbar, so wird ein hohes Maß an Fetteinlagerung vorhanden sein. In diesen Fällen sind auch meist kaum mehr funktionell relevante Lymphgefäße vorhanden.

Hallo zusammen.

Ich habe einige Erfahrung mit Liposuktionen beim Lymphödem. Einige Informationen, die ich hier gelesen habe, stimmen schlichtweg nicht.

Oft ist es im Spätstadium eines chronischen Lymphödems so, dass diese mit einer ausgeprägten Fetteinlagerung einhergehen. Leider wird immer wieder der Terminus der Fibrosierung bemüht. Eine Fibrosierung findet zwar auch statt, diese steht aber in keinem Verhältnis zur Fetteinlagerung. Diese können mit konservativen oder rekonstruktiven Verfahren nicht effektiv behandelt werden. Schaut man sich diese Patienten in der Bildgebung an, so sieht man, dass in den allermeisten Fällen auch keine funktionell relevanten Lymphgefäße mehr vorhanden sind. Daher erübrigt sich auch die Frage, ob man in diesen Fällen "lymphbahnschonend" absaugen muss.

Jetzt zur Frage, ob sich Lymphgefäße durch eine Fettabsaugung regenerieren können: Ganz klare Antwort – JA! Das sehe ich nicht nur bei meinen Patienten, die ich absauge und in Bonn ein Lymph-MRT präoperativ und ein Jahr nach Fettabsaugung durchführen lasse. Das ist auch gut publiziert, ich habe die Studie hier im Forum wiederholt zitiert, siehe unten erneut. Dabei ist es extrem wichtig, dass dieser Eingriff von absoluten Profis durchgeführt wird, die klar verstehen, in welchem Stadium welcher Patient auch wirklich abgesaugt werden darf. Dann ist es meiner Ansicht nach wichtig, dass die gesamte betroffene Extremität komplett gesaugt wird, sonst haben es die Lymphgefäße sehr schwer, über die gesamte Extremität zu regenerieren.

Man muss wissen, dass im Anschluss eine sehr intensive konservative Therapie nötig ist, die im Verlauf im Einzelfall reduziert werden kann. Zudem kann es sehr gut sein, dass dann im Verlauf ein rekonstruktiver Eingriff im Verlauf sinnvoll wird (und auch erst wieder möglich ist). Die Ergebnisse dieser Patienten sind beeindruckend gut, die Lebensqualität steigt bei korrekter Durchführung enorm. Ich hatte dazu auch einmal einen Fall mit dem Titel "Liposuktion beim Lymphödem" gezeigt:

Hier nochmal das Abstract zur Studie:

Does Liposuction for Lymphedema Worsen Lymphatic Injury?

W F Chen ¹, S K Pandey ¹, J N Lensing ²

Affiliations expand

• PMID: 38019875

Abstract

Liposuction for treatment of lymphedema is an effective and time-tested treatment. However, as there is a fear regarding further lymphatic damage caused by liposuction, we objectively compared lymphatic function pre- and post-liposuction. All patients with solid-predominant lymphedema who were treated during the study period of June 2014 and November 2018 were included. Patients were assessed using patient-reported baselines/outcomes, lymphedema- specific quality of life scale (LYMQOL), limb circumference/volume measurements, and indocyanine green lymphography (ICGL) preoperatively and at predefined postoperative time intervals. Fifty-seven limbs from 41 patients were included. Mean lipoaspirate volumes were 2035 mL, 5385 mL, and 3106 mL for the arm, thigh, and leg, respectively with a mean adipose fraction of the lipoaspirate of 71%. All patients underwent redundant skin excision with the "flying squirrel" technique. The mean follow-up was 10.7 months (range 3 - 48 months) with a mean limb volume reduction of 32.2% and all patients reporting satisfactory relief of symptoms. All showed statistically significant improvement in LYMQOL in symptoms, appearance, and function. On ICGL, none showed worsened lymphatic drainage, rather, all showed improved lymph drainage. Furthermore, the improved lymph drainage was found to be progressive during the study period in all patients. Our study results demonstrate that treating extremity lymphedema with liposuction does not worsen lymphatic function and in fact, paradoxically, it induces progressive improvement in lymph drainage.

Übersetzung :

Die Fettabsaugung zur Behandlung von Lymphödemen ist eine wirksame und bewährte Behandlungsmethode. Da jedoch die Befürchtung besteht, dass durch die Fettabsaugung weitere Lymphschäden entstehen, haben wir die Lymphfunktion vor und nach der Fettabsaugung objektiv verglichen. Alle Patienten mit solidem Lymphödem, die im Untersuchungszeitraum von Juni 2014 bis November 2018 behandelt wurden, wurden eingeschlossen. Die Patienten wurden präoperativ und in vordefinierten postoperativen Zeitabständen anhand von patientenberichteten Ausgangswerten/Ergebnissen, einer lymphödemspezifischen Lebensqualitätsskala (LYMQOL), Messungen des Gliedmaßenumfangs/-volumens und einer Indocyaningrün-Lymphographie (ICGL) beurteilt. 57 Gliedmaßen von 41 Patienten wurden eingeschlossen. Die mittleren Lipoaspiratvolumina betrugen 2035 ml, 5385 ml und 3106 ml für Arm, Oberschenkel bzw. Bein mit einem mittleren Fettanteil des Lipoaspirats von 71 %. Bei allen Patienten wurde mit der „Flying Squirrel“-Technik eine redundante Hautentfernung durchgeführt. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 10,7 Monate (Bereich 3 – 48 Monate) mit einer durchschnittlichen Extremitätenvolumenreduktion von 32,2 % und alle Patienten berichteten von einer zufriedenstellenden Linderung der Symptome. Alle zeigten eine statistisch signifikante Verbesserung der LYMQOL in Bezug auf Symptome, Aussehen und Funktion. Bei ICGL zeigte keiner eine Verschlechterung der Lymphdrainage, alle zeigten vielmehr eine Verbesserung der Lymphdrainage. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die Verbesserung der Lymphdrainage während des Studienzeitraums bei allen Patienten fortschreitend war. Unsere Studienergebnisse zeigen, dass die Behandlung von Extremitätenlymphödemen mit Fettabsaugung die Lymphfunktion nicht verschlechtert und tatsächlich, paradoxerweise, eine fortschreitende Verbesserung der Lymphdrainage bewirkt.