Beiträge von Prof. Dr. med. Christian Taeger

Die Frage oben "Wirst du manuell gelympht..." suggeriert, dass eine manuelle Lymphdrainage in dieser Situation angezeigt wäre. Davon kann ich nur dringend abraten, sofern nicht andere Gründe dafür sprechen. Die aktive Lymphdrainage unterhält die Fisteln nur. Konsequente Kompression (sofern möglich 24/7), ggf. mit punktueller Pelotteneinlage im Bereich der Fisteln (um hier den Druck noch zu erhöhen) unter ärztlicher Begleitung führen in vielen Fällen nach einiger Zeit zum Verschluss der Fisteln. Allerdings würde ich dringend dazu raten, der Sache auf den Grund zu gehen und eine Bildgebung bei Prof. Pieper (Uni Bonn oder Praxis in Düsseldorf) zu veranlassen (Lymph-MRT). Nicht selten liegen solchen Problemen strukturelle Anlagevariationen zu Grunde, die möglicherweise präoperativ klinisch nicht ersichtlich waren (z.B. im Rahmen eines klinisch nicht sichtbaren primären Lymphödems). Erst durch Bildgebung kann man die Situation besser verstehen und entscheiden, ob weitere Schritte nötig/möglich sind.

Die Operation "LVA" ist in Deutschland per se eine Kassenleistung. Allerdings ist daran keine Wahlarztleistung gebunden, d.h. der oder die Patient/in hat im Falle eine Kassenleistung keinen Anspruch auf einen bestimmten Arzt. Wie in jeder anderen Klinik kann man auch als Kassenversicherter bestimmen, ob man von einem bestimmten Arzt operiert werden möchte und entscheidet sich dann für eine Wahlarztleistung, die mit zusätzlichen Kosten verbunden sind. Die Vergütung durch Kasse berücksichtigt nicht, wie viel Erfahrung, Zeiteinsatz und mit welcher Ausrüstung der behandelnde Arzt den Eingriff durchführt. Wenn man einen Blick in die USA wirft kann man vorsichtig erahnen, welcher Aufwand hinter solchen Eingriffen steht. Dort werden teils höhere 6-stellige Beträge für die Eingriffe berechnet.

Aus meiner Sicht ist heutzutage die Fettabsaugung (bei korrekter Indikation, also nicht mehr dellbares Lymphödem, ausgeprägte Fetteinlagerung) eine wirklich sehr effektive Methode. Sie reduziert nicht nur den Umfang der Extremität massiv, sondern fördert auch die Lymphgefäßregeneration. Dann können nach 1-2 Jahren in vielen Fällen LVAs sehr körpernah angelegt werden, wo früher gar keine Lymphgefäße mehr waren. Dazu hatte ich auch einmal ein Reel gepostet und hier mehrfach Beiträge verfasst:

Heutzutage werden von Erfahrenen Lymphchirurgen nur noch 1, maximal 2 LVAs angelegt. Das ausschließlich nach entsprechender Bildgebung (ICG/Lymph-MRT). Es dürfen dabei nur Lymphgefäße verwendet werden, die nach oben (körpernah) keinen Abfluss mehr haben. Daher führt ein Verschluss einer LVA in aller Regel nicht zu einer Befundverschlechterung, sondern zum Zustand wir vor der LVA.

Unabhängig davon kann es natürlich (trotz weiterhin funktionierender LVA) an einer anderen Stelle zu einem Untergang einer evtl noch funktionierenden Lymphbahn und damit zu einer Befundverschlechterung kommen. Daher ist es auch so schwierig zu sagen, ob sich eine LVA wieder verschlossen hat, oder das Fortschreiten der Schädigung der Lymphgefäße im Allgemeinen zu einer Befundverschlechterung geführt hat.

Es ist nicht korrekt, dass der Druck in Lymphgefäßen niedrig ist. Sie pumpen die Lymphe peristaltisch. D.h. manchmal haben sie wenig Druck, manchmal deutlich höher als in den Venen. Das hat Prof. Belgrado zuletzt sehr eindrücklich wissenschaftlich nachgewiesen. Nur bei sehr stark geschädigten Lymphgefäßen muss man von einem geringen Druck ausgehen, diese eignen sich dann auch nicht mehr für LVAs.

Venen kann man mit einer hochmodernen ICG-Kamera auch sehr gut ohne Ultraschall sehen. Wer eine ältere Kamera besitzt, kann diese Effekte ggf. weniger gut nutzen. Wenn Venen färbende Lymphgefäße kreuzen kommt es zu einer Signalauslöschung, das kann man gut markieren und hat dann die Position der Vene. In erfahrenden Händen kommt es nur extrem selten vor, dass man keine Vene findet.

Zitat von Uli29

Besonders erstaunt mich, dass diese Operation auch bei primären Lymphödemen durchgeführt wird. Hier liegt ja ein von Geburt an verändertes Lymphgefäß vor, das irgendwann symptomatisch wird. Welche Veränderung vorliegt, weiß niemand.
Und so ein Lymphgefäß wird hier mit einer Vene verbunden und soll nun „volle Leistung“ bringen?

Glücklicherweise gibt es einen Goldstandard, nämlich die KPE! Die konservative Therapie.

Ich kann nur den Rat geben, sich umfassend vor so einer LVA zu informieren! Holt eine Zweitmeinung ein! Dies ist euer Recht!

Primäre Lymphödeme stellen sich anatomisch (also in der Bildgebung) sehr unterschiedlich dar. In der Regel zeigen sich abbrechende Lymphgefäße in der betroffenen Extremität. Diese haben dann für den Lymphabtransport auch keinen Nutzen mehr. Natürlich kann man diese abbrechenden Lymphgefäße sehr gut im Rahmen von LVAs umleiten, um den Lymphbafluss teilweise wieder herzustellen. Auch diese Lymphgefäße haben eine "Leistung". Wie bei sekundären Lymphödem ist diese mal gut, mal weniger gut. Diese "Leistung" nimmt in der Regel (wie beim sekundären Lymphödem) im Verlauf ab, mikrochirurgische Rekonstruktionen werden immer weniger Effektiv, bzw. überhaupt noch möglich. Daran ändert auch eine KPE (die dennoch wichtig ist, um zB Erysipele zu vermeiden) überhaupt nichts. Wer zu lange wartet, kann keine guten Erfolge mehr mit rekonstruktiven Eingriffen (wie zB LVAs) erwarten. Im Verlauf kommt es zu einer zunehmenden Fetteinlagerung (und nur im deutlich geringeren Umfang zu den ständig zitierten Fibrosen), die nur noch durch eine Liposuktion behandelt werden kann. Die gute Nachricht: Durch eine korrekt durchgeführte Liposuktion regenerieren sich die Lymphgefäße zu Teilen. Nach 1-2 Jahren kann man dann auch wieder eine Rekonstruktion anstreben.

Jeder Patient ist unterschiedlich, bzw. die exakte Konstellation des Lymphödems eines jeden Patienten. Daher ist nicht jede Therapieform für jeden Patienten immer gleich sinnvoll und effektiv. Nur durch Untersuchung, Bildgebung und Erfahrung sollte bei jedem einzelnen Patienten definiert werden, was im konkreten Fall für den Betroffenen in seiner Situation als Goldstandard bezeichnet werden sollte.

Hier zwei Beiträge zu dem Thema:

Hallo,

ich habe meine Sicht zu diesem Thema mal hier in einem Video zusammengefasst. Evtl hilft Ihnen das beim Verständnis:

Dazu gibt es keine Studien oder größeren Erfahrungsbericht. Allerdings schließt Übergewicht – zumindest von meiner Seite – eine mikrochirurgische Rekonstruktion aus. Aus meiner Sicht wäre die erste Maßnahme das Übergewicht anzugehen, was natürlich keine einfache Aufgabe ist.

Ganz kurz: Man versucht die LVAs möglichst stammnah anzulegen, in der Fachsprache nennen wir das proximal. Leider gehen die Lymphgefäße bei Lymphabflussstörungen sehr schnell kaputt, beim sekundären Lymphödem von stammnah nach körperfern (zB von der Leiste Richtung Fuß). Das geht sehr viel schneller, als man das vom klinischen Bild her annehmen möchte. Somit ist es in den meisten Fällen gar nicht mehr möglich, die LVAs möglichst stammnah anzulegen. Beim primären Lymphödem verhält es sich etwas anders, das übersteigt aber diesen Rahmen.

ABER: Es werden (bzw sollten) niemals vollständig intakte Lymphgefäße für LVAs verwendet werden, die es, zumindest beim sekundären Lymphödem, sowieso nahezu nur sehr selten gibt. Es werden abbrechende Bahnen umgeleitet. Daher ist das Risiko auch extrem niedrig, eine Verschlechterung zu provizieren, wenn man sich mit der Materie wirklich gut auskennt. D.h. dann, wenn die durchführende Klinik auch eine entsprechende Erfahrung vorweist, modernste Bildgebung einsetzt und einen Operateur hat, die diese Eingriffe sehr oft durchführt. Die Lokalisation sinnvoller LVAs ergibt sich schlichtweg aus den anatomischen Gegebenheiten. Im Extremfall kann das zum Beispiel nur noch der Fußrücken sein.

Mein Tipp: Entscheidend ist nicht nur, ob in einer Institution der Eingriff mehrfach durchgeführt wird, sondern von wem. Also nachfragen! Es es dann auch wirklich garantiert, dass man von diesem Arzt/dieser Ärztin operiert wird? Das sollte klar festgelegt sein.

jeder operateur handhabt das anders, meine patienten sollen wie erwähnt bereits am op tag aufstehen.

Die Risiken von LVAs in erfahrenden Händen sind extrem gering. Früher wurde viel aggressiver operiert, heute ist man deutlich bedachter. Es wird (bei korrekter Bildgebung und Expertise) nur an im Verlauf abbrechenden und damit in diesem Zustand funktionslosen Lymphgefäßen operiert.

Aber: Je länger man wartet, desto schlechter sind die Chancen. Leider ist das immer noch vielen nicht klar: Auch wenn man durch konservative Maßnahmen einen drastische Befundverbesserung erreichten kann (und muss), gehen die Lymphgefäße unweigerlich verloren. Daher würde mir weniger die Frage stellen, was bei so einer Operation (in erfahrenen Händen) passieren kann, sondern vielmehr zu 100% passiert, wenn man nicht versucht, den Lymphabfluss operativ zu verbessern.

Liegen nach einer LVA macht keinen Sinn! Es wird ein Lymphgefäß an einen Vene angeschlossen, also fließt die Lymphe über die Vene ab. Wie aktiviert man die Vene? Mit der Muskelpumpe. Und dazu muss man aufstehen. Außerdem sollte postoperativ viel Lymphe über die Anastomose fließen, die muss aber auch produziert werden. Das ist im Liegen weniger gegeben. Hier auch ein Reel zu dem Thema:

Immer wieder werden "Fibrosen" bei nicht mehr gut dellbaren Lymphödemen thematisiert. Also bei fortgeschrittenen Stadien. Das ist aber irreführend. In erster Linie handelt es sich hierbei um ausgeprägte Fetteinlagerungen mit nur minimaler "Fibrosierung". De facto sind bei den allermeisten Patienten in diesem Stadium kaum mehr oder sogar meistens gar keine funktionell relevanten Lymphgefäße mehr vorhanden. Dann kann man die betroffenen Extremitäten (von einem Profi) absaugen lassen. Was man früher völlig unterschätzt hat: Bei korrekter Durchführung regenerieren sich die Lymphgefäße zu weiten Teilen. Es befreit zwar nicht von einer weiterhin durchzuführenden konservativen Therapie, die Extremität verliert dadurch aber massiv an Umfang und die konservative Therapie hat wieder viel mehr Effekt.

Zitat von Moni25

Sehr geehrter Herr Prof. Dr. med. Christian Taeger,

Weshalb wird die Lymphszyntigraphie nicht mehr angewandt? Kann es hier auch zu falsch positiven Befunden kommen? Was bedeutet es, wenn der radioaktive Tracer überhaupt nicht abtransportiert wird in einer Extremität?

Mit freundlichen Grüße,

MONI25

Sie wird durchaus noch angewandt. Leider meist sehr undifferenziert. Liegt klinisch ein Lymphödem vor, ist die Szintigraphie auffällig, liegt keines vor, ist sie in der Regel unauffällig. Daher braucht man sie in der Regel nicht, man kann damit auch keine mikrochirurgischen Eingriffe planen, sie ist viel zu ungenau.

Man kann sie noch sinnvoll einsetzen, wenn klinisch kein Lymphödem vorliegt, der Patient aber von wiederholten starken Schwellungen (DD Lymphödem) berichtet. Dann macht es ggf. Sinn, der Sache weiter auf den Grund zu gehen, Lymph-Szinigraphien sind an sich gut verfügbar. Damit wird auch die sehr knappe Ressource Lymph-MRT geschont. Ist die Szinti trotz aktuell fehlender Klinik auffällig, so macht es dann Sinn präzisere Diagnostiken zu veranlassen (zB ICG od Lymph-MRT).

Zitat von Uli29

Distal ist ja auch der hydrostatische Druck am größten, bei Lebewesen, die aufrecht stehen wie wir Menschen

Das ist ja sowohl beim primären wie beim sekundären Lymphödem so. Speziell ist aber, dass beim primären Lymphödem der Schaden im Bereich der Lymphgefäße in den meisten Fällen distal überwiegt.

das ist mir in meinem patientengut noch nicht begegnet, das heißt aber nicht, dass es das deshalb nicht gibt. ggf. wissen die kollegen hier im forum mehr?

Hallo,

warum das so ist kann ich Ihnen leider nicht beantworten, es ist eine Beobachtung, dass es so ist. In meinem Patientengut sehe ich beim primären Lymphödem viele, die nur distal betroffen sind. Aber natürlich ist oft auch die gesamte Extremität betroffen. Die Fußsohle nicht, da sich (wie auch am Handteller) das Ödem vorwiegend dorsal zeigt (wegen der rigiden Strukturen der Plantar- und Palmaraponeurose). Ich hoffe, das hilft.

Hallo zusammen,

gemeinsam mit Kollegen Pieper und Schiltz habe ich eine Publikation zum Thema operative Therapiekonzepte & Bildgebung bei chronischem Lymphödem in der Zeitschrift "Die Radiologie" publiziert. Die Arbeit ist frei zugänglich und auch halbwegs für nicht-Mediziner verständlich. Hier gehts zum Link:

Therapieoptionen des Lymphödems - Die Radiologie

Background Lymphoedema is a chronically progressive disease which, if left untreated, can lead to a massive reduction in quality of life and secondary diseases…

link.springer.com

Zitat von Schnuff471

Sehr geehrter Herr Prof. Dr. med. Christian Taeger,
danke für Ihre schnelle Antwort, die mir neue Hoffnung gibt.
Ich habe mich bei Ihnen bereits am 19. Mai für eine Begutachtung angemeldet.
Bei einer negativen Antwort hätte ich die weite Reise von Rügen mit 9 Std.
Zugfahrt nicht angetreten.
Würden Sie mich bei dieser Begutachtung anschließend gleich mit ICG oder Lymph-MRT untersuchen? Dann würde ich meine jetzige Hotelbuchung vom 17.05 bis 20.05. entsprechend verlängern.
Wir sehen uns dann am 19. Mai.
Bleiben Sie gesund.
Herzlichst Schnuff471.

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Sollte sich klinisch herausstellen, dass ein rekonstruktiver Eingriffe sinnvoll erscheint, veranlasse ich in der Regel gar keine Diagnostik. Die ICG Untersuchung führe ich einen Tag vor dem geplanten Eingriff durch. Bei fraglichem Befund überweise ich meine Patienten nach Bonn, das aber wie gesagt nur nach klinischer Untersuchung und gegebener Indikation.

Eine fachgerecht durchgeführte Liposuktion im Endstadium eines Lymphödem verringert nicht nur den Umfang dauerhaft (bei konsequent durchgeführter konservativer Therapie), sondern kann zu gewissen Teilen auch das Lymphsystem regenerieren. Dazu habe ich in anderen Beiträgen auch Artikel gezeigt. Auch in meinem Patientengut sehe ich sehr gute Ergebnisse nach Liposuktion. Das ist allerdings kein Anfängereingriff und sollte von sehr erfahrenden Kollegen durchgeführt werden. Meiner Meinung nach ist es sehr wichtig, dass die betroffene Extremität vollständig abgesaugt wird, um eine durchgehende Aussprossung der Lymphgefäße zu ermöglichen. Das ist ein sehr aufwendiger und zeitintensiver Eingriff.