Beiträge von Prof. Dr. med. Christian Taeger

natürlich, wenn man sich im klaren ist, dass die lvas danach nicht mehr existieren. sofern diese nichts gebracht haben wäre es ja sowieso egal. aber: keine absaugung ohne vorher eine lymph-mrt gesehen zu haben. man muss alles über das bein wissen, bevor man zu solchen mitteln greift.

Leider neigen viele Kollegen dazu, an sich längst etablierten Techniken eigene Namen geben zu wollen, um sich hier zu verewigen. Prinzipiell ist es auch beim chronischen Lymphödem erstmal eine ganz gewöhnliche Absaugung ohne spezielle Technik, die einen Eigennamen rechtfertigen würden.

Ich komme gerade von einer Liposuktion bei Lymphödem Stadium 3. Entscheidend hier ist, dass PAL (power-assistiert) abgesaugt wird. Dabei ist wichtig, dass die betroffene Extremität im Ganzen abgesaugt wird und nicht in Etappen. Warum? Weil in den meisten Fällen durch die Liposuktion Lymphgefäße teils regenerieren. Um hier die besten Voraussetzungen zu schaffen, sollte alles in einem Eingriff durchgeführt werden. Das wiederum dauert um die 4h bei einem Bein und bedarf erheblicher Erfahrung, da diese Eingriffe sehr invasiv sind. Wer aber aufgrund mangelnder Erfahrung zu viel Gewebe stehen lässt, tut dem Patienten keinen Gefallen. Nicht zuletzt deshalb, weil man die Eingriffe aufgrund der dann einsetzenden Vernarbung nicht beliebig oft wiederholen kann.

Ich würde in jedem Fall eine Lymph-Mrt veranlassen, sonst kann man schlichtweg gar nichts dazu sagen. Wenn man über die Anlage von LVAs nachdenkt müssen ja erstmal abbrechende Lymphgefäße vorhanden sein. Ohne Bildgebung kann man das nicht feststellen. Sofern gute Voraussetzungen gegeben sind würde man tendenziell möglichst schnell versuchen, LVAs anzulegen, da ansonsten im Regelfall immer weniger geeignete Lymphgefäße vorhanden sind und das Verfahren dann gar nicht mehr möglich ist. Leider werden immer wieder "einfach so" oder "aus Gefühl" solche Eingriffe durchgeführt, was gerade beim primären Lymphödem eine klare Fehlentscheidung sein kann: Es gibt sehr viele Patienten, bei denen nur die Anzahl an Lymphgefäßen reduziert ist, diese an sich aber intakt sind. Hier LVAs anzulegen ist ein klarer Fehler. Ob dem aber so ist kann man abschließend nur mit der MRT entscheiden, da die ICG im Bereich Oberschenkel nicht die ausreichende Eindringtiefe hat. Nicht zuletzt kann es sehr gut sein, dass nach 15 Jahren chronisches Lymphödem das Bein stark verfettet ist, dann kommt in erster Linie die Fettabsaugung in Betracht, Lymphknotentransfer oder LVAs machen in dieser Situation dann keinen Sinn mehr.

Einen Eingriff am Lymphsystem beim primären Lymphödem ohne der vorhandene Lymph-MRT durchzuführen ist in heutiger Zeit schwer nachzuvollziehen. Wer da was fühlt oder meint und glaubt, was da sein könnte, spielt in diesem Fall keine Rolle, egal wie renommiert er sich selbst fühlt. Nur durch Bildgebung mittels Lymph-MRT kann man überhaupt verstehen, welches Problem zugrunde liegt, wie das Gewebe zusammengesetzt ist (z.B bereits verfettet) und welches Verfahren zielführend ist (LVA vs. Liposuktion). Ich veranlasse in Deutschland die meisten Lymph-MRTs bei Prof. Pieper und habe bislang keinerlei Komplikationen wahrgenommen. Auf der anderen Seite behandele ich immer wieder Patienten, die durch Kolleginnen und Kollegen ohne entsprechende Expertise und Vorbereitung mittels Bildgebung operiert wurden und sich in Einzelfällen sogar verschlechtert haben. Nicht zuletzt gibt es beim primären Lymphödem teils auch zentrale Abflussstörungen, die ausschließlich durch Schnittbildgebung mittels Lymph-MRT gesehen und verstanden werden können.

Die vom Kollegen ehemals geschilderten Bedenken stammen aus der Zeit des problematischen öligen Kontrastmittels für Lymph-Angiographien und haben nichts mit der Technik der Lymph-MRT zu tun.

Beim primären Lymphödem sollte IMMER eine Lymph-MRT erfolgen, um auch ggf. vorliegende zentrale Lymphabflussstörungen zu erkennen. Diese sollte zusätzlich mit einer ICG-Fluoreszenzbildangiographie als dynamische Untersuchung einen Tag präoperativ kombiniert werden. Zudem sollte der Chirurg im Ultraschall versiert sein, um passende Anschlussvenen zu finden, sofern sie nicht per se via ICG "kreuzend" sichtbar sind. Wenn ein Operateuer "keine Lymph-MRT benötigt" (Zitat siehe oben), würde ich dringend von Eingriffen am Lymphsystem beim primären Lymphödem an dieser Stelle abraten. Und natürlich kann man mittels Bildgebung bei primären Lymphödem ganz klar erkennen, wo der Schaden liegt, insbesondere in Kombination mit ICG.

Kurz von meiner Seite:

• Aus meiner Sicht besteht keine Hoffnung, dass sich hier noch etwas spontan hinsichtlich der Funktionstüchtigkeit der LVA verbessert

• Ich würde alle Maßnahmen primär mit dem behandelnden Chirurg besprechen, aber die Annahme, dass die LVA durch konservative Maßnahmen gefährdet wird ist schon deshalb nicht gegeben, da sie ja offensichtlich nicht funktioniert.

  
  

  An sich sollte der Fall unter anderem mittels Lymph-MRT nochmal aufgearbeitet werden, um zu entscheiden, was der richtige Weg ist.

  
  

Um das Problem wirklich zu verstehen würde ich bei Prof. Pieper einen Termin zu Bildgebung (Lymph-MRT) an der Uni Bonn vereinbaren. Erst, wenn man die zugrundeliegenden Ursachen durch Bildgebung versteht, kann man einen differenzierten Behandlungssplan ausarbeiten. Da auch hier die Wartezeiten sehr lang sind besteht alternativ die Möglichkeit auf Selbstzahlerbasis (oder als Privatpatient) bei Prof. Pieper in Düsseldorf einen Termin zu vereinbaren, hier sind die Wartezeiten sehr kurz (allerdings muss das Problem im Vorfeld sehr genau beschrieben werden, manche Untersuchungen kann er in Düsseldorf nicht anbieten)

Die Frage oben "Wirst du manuell gelympht..." suggeriert, dass eine manuelle Lymphdrainage in dieser Situation angezeigt wäre. Davon kann ich nur dringend abraten, sofern nicht andere Gründe dafür sprechen. Die aktive Lymphdrainage unterhält die Fisteln nur. Konsequente Kompression (sofern möglich 24/7), ggf. mit punktueller Pelotteneinlage im Bereich der Fisteln (um hier den Druck noch zu erhöhen) unter ärztlicher Begleitung führen in vielen Fällen nach einiger Zeit zum Verschluss der Fisteln. Allerdings würde ich dringend dazu raten, der Sache auf den Grund zu gehen und eine Bildgebung bei Prof. Pieper (Uni Bonn oder Praxis in Düsseldorf) zu veranlassen (Lymph-MRT). Nicht selten liegen solchen Problemen strukturelle Anlagevariationen zu Grunde, die möglicherweise präoperativ klinisch nicht ersichtlich waren (z.B. im Rahmen eines klinisch nicht sichtbaren primären Lymphödems). Erst durch Bildgebung kann man die Situation besser verstehen und entscheiden, ob weitere Schritte nötig/möglich sind.

Die Operation "LVA" ist in Deutschland per se eine Kassenleistung. Allerdings ist daran keine Wahlarztleistung gebunden, d.h. der oder die Patient/in hat im Falle eine Kassenleistung keinen Anspruch auf einen bestimmten Arzt. Wie in jeder anderen Klinik kann man auch als Kassenversicherter bestimmen, ob man von einem bestimmten Arzt operiert werden möchte und entscheidet sich dann für eine Wahlarztleistung, die mit zusätzlichen Kosten verbunden sind. Die Vergütung durch Kasse berücksichtigt nicht, wie viel Erfahrung, Zeiteinsatz und mit welcher Ausrüstung der behandelnde Arzt den Eingriff durchführt. Wenn man einen Blick in die USA wirft kann man vorsichtig erahnen, welcher Aufwand hinter solchen Eingriffen steht. Dort werden teils höhere 6-stellige Beträge für die Eingriffe berechnet.

Aus meiner Sicht ist heutzutage die Fettabsaugung (bei korrekter Indikation, also nicht mehr dellbares Lymphödem, ausgeprägte Fetteinlagerung) eine wirklich sehr effektive Methode. Sie reduziert nicht nur den Umfang der Extremität massiv, sondern fördert auch die Lymphgefäßregeneration. Dann können nach 1-2 Jahren in vielen Fällen LVAs sehr körpernah angelegt werden, wo früher gar keine Lymphgefäße mehr waren. Dazu hatte ich auch einmal ein Reel gepostet und hier mehrfach Beiträge verfasst:

Heutzutage werden von Erfahrenen Lymphchirurgen nur noch 1, maximal 2 LVAs angelegt. Das ausschließlich nach entsprechender Bildgebung (ICG/Lymph-MRT). Es dürfen dabei nur Lymphgefäße verwendet werden, die nach oben (körpernah) keinen Abfluss mehr haben. Daher führt ein Verschluss einer LVA in aller Regel nicht zu einer Befundverschlechterung, sondern zum Zustand wir vor der LVA.

Unabhängig davon kann es natürlich (trotz weiterhin funktionierender LVA) an einer anderen Stelle zu einem Untergang einer evtl noch funktionierenden Lymphbahn und damit zu einer Befundverschlechterung kommen. Daher ist es auch so schwierig zu sagen, ob sich eine LVA wieder verschlossen hat, oder das Fortschreiten der Schädigung der Lymphgefäße im Allgemeinen zu einer Befundverschlechterung geführt hat.

Es ist nicht korrekt, dass der Druck in Lymphgefäßen niedrig ist. Sie pumpen die Lymphe peristaltisch. D.h. manchmal haben sie wenig Druck, manchmal deutlich höher als in den Venen. Das hat Prof. Belgrado zuletzt sehr eindrücklich wissenschaftlich nachgewiesen. Nur bei sehr stark geschädigten Lymphgefäßen muss man von einem geringen Druck ausgehen, diese eignen sich dann auch nicht mehr für LVAs.

Venen kann man mit einer hochmodernen ICG-Kamera auch sehr gut ohne Ultraschall sehen. Wer eine ältere Kamera besitzt, kann diese Effekte ggf. weniger gut nutzen. Wenn Venen färbende Lymphgefäße kreuzen kommt es zu einer Signalauslöschung, das kann man gut markieren und hat dann die Position der Vene. In erfahrenden Händen kommt es nur extrem selten vor, dass man keine Vene findet.

Zitat von Uli29

Besonders erstaunt mich, dass diese Operation auch bei primären Lymphödemen durchgeführt wird. Hier liegt ja ein von Geburt an verändertes Lymphgefäß vor, das irgendwann symptomatisch wird. Welche Veränderung vorliegt, weiß niemand.
Und so ein Lymphgefäß wird hier mit einer Vene verbunden und soll nun „volle Leistung“ bringen?

Glücklicherweise gibt es einen Goldstandard, nämlich die KPE! Die konservative Therapie.

Ich kann nur den Rat geben, sich umfassend vor so einer LVA zu informieren! Holt eine Zweitmeinung ein! Dies ist euer Recht!

Primäre Lymphödeme stellen sich anatomisch (also in der Bildgebung) sehr unterschiedlich dar. In der Regel zeigen sich abbrechende Lymphgefäße in der betroffenen Extremität. Diese haben dann für den Lymphabtransport auch keinen Nutzen mehr. Natürlich kann man diese abbrechenden Lymphgefäße sehr gut im Rahmen von LVAs umleiten, um den Lymphbafluss teilweise wieder herzustellen. Auch diese Lymphgefäße haben eine "Leistung". Wie bei sekundären Lymphödem ist diese mal gut, mal weniger gut. Diese "Leistung" nimmt in der Regel (wie beim sekundären Lymphödem) im Verlauf ab, mikrochirurgische Rekonstruktionen werden immer weniger Effektiv, bzw. überhaupt noch möglich. Daran ändert auch eine KPE (die dennoch wichtig ist, um zB Erysipele zu vermeiden) überhaupt nichts. Wer zu lange wartet, kann keine guten Erfolge mehr mit rekonstruktiven Eingriffen (wie zB LVAs) erwarten. Im Verlauf kommt es zu einer zunehmenden Fetteinlagerung (und nur im deutlich geringeren Umfang zu den ständig zitierten Fibrosen), die nur noch durch eine Liposuktion behandelt werden kann. Die gute Nachricht: Durch eine korrekt durchgeführte Liposuktion regenerieren sich die Lymphgefäße zu Teilen. Nach 1-2 Jahren kann man dann auch wieder eine Rekonstruktion anstreben.

Jeder Patient ist unterschiedlich, bzw. die exakte Konstellation des Lymphödems eines jeden Patienten. Daher ist nicht jede Therapieform für jeden Patienten immer gleich sinnvoll und effektiv. Nur durch Untersuchung, Bildgebung und Erfahrung sollte bei jedem einzelnen Patienten definiert werden, was im konkreten Fall für den Betroffenen in seiner Situation als Goldstandard bezeichnet werden sollte.

Hier zwei Beiträge zu dem Thema:

Hallo,

ich habe meine Sicht zu diesem Thema mal hier in einem Video zusammengefasst. Evtl hilft Ihnen das beim Verständnis:

Dazu gibt es keine Studien oder größeren Erfahrungsbericht. Allerdings schließt Übergewicht – zumindest von meiner Seite – eine mikrochirurgische Rekonstruktion aus. Aus meiner Sicht wäre die erste Maßnahme das Übergewicht anzugehen, was natürlich keine einfache Aufgabe ist.

Ganz kurz: Man versucht die LVAs möglichst stammnah anzulegen, in der Fachsprache nennen wir das proximal. Leider gehen die Lymphgefäße bei Lymphabflussstörungen sehr schnell kaputt, beim sekundären Lymphödem von stammnah nach körperfern (zB von der Leiste Richtung Fuß). Das geht sehr viel schneller, als man das vom klinischen Bild her annehmen möchte. Somit ist es in den meisten Fällen gar nicht mehr möglich, die LVAs möglichst stammnah anzulegen. Beim primären Lymphödem verhält es sich etwas anders, das übersteigt aber diesen Rahmen.

ABER: Es werden (bzw sollten) niemals vollständig intakte Lymphgefäße für LVAs verwendet werden, die es, zumindest beim sekundären Lymphödem, sowieso nahezu nur sehr selten gibt. Es werden abbrechende Bahnen umgeleitet. Daher ist das Risiko auch extrem niedrig, eine Verschlechterung zu provizieren, wenn man sich mit der Materie wirklich gut auskennt. D.h. dann, wenn die durchführende Klinik auch eine entsprechende Erfahrung vorweist, modernste Bildgebung einsetzt und einen Operateur hat, die diese Eingriffe sehr oft durchführt. Die Lokalisation sinnvoller LVAs ergibt sich schlichtweg aus den anatomischen Gegebenheiten. Im Extremfall kann das zum Beispiel nur noch der Fußrücken sein.

Mein Tipp: Entscheidend ist nicht nur, ob in einer Institution der Eingriff mehrfach durchgeführt wird, sondern von wem. Also nachfragen! Es es dann auch wirklich garantiert, dass man von diesem Arzt/dieser Ärztin operiert wird? Das sollte klar festgelegt sein.

jeder operateur handhabt das anders, meine patienten sollen wie erwähnt bereits am op tag aufstehen.

Die Risiken von LVAs in erfahrenden Händen sind extrem gering. Früher wurde viel aggressiver operiert, heute ist man deutlich bedachter. Es wird (bei korrekter Bildgebung und Expertise) nur an im Verlauf abbrechenden und damit in diesem Zustand funktionslosen Lymphgefäßen operiert.

Aber: Je länger man wartet, desto schlechter sind die Chancen. Leider ist das immer noch vielen nicht klar: Auch wenn man durch konservative Maßnahmen einen drastische Befundverbesserung erreichten kann (und muss), gehen die Lymphgefäße unweigerlich verloren. Daher würde mir weniger die Frage stellen, was bei so einer Operation (in erfahrenen Händen) passieren kann, sondern vielmehr zu 100% passiert, wenn man nicht versucht, den Lymphabfluss operativ zu verbessern.

Liegen nach einer LVA macht keinen Sinn! Es wird ein Lymphgefäß an einen Vene angeschlossen, also fließt die Lymphe über die Vene ab. Wie aktiviert man die Vene? Mit der Muskelpumpe. Und dazu muss man aufstehen. Außerdem sollte postoperativ viel Lymphe über die Anastomose fließen, die muss aber auch produziert werden. Das ist im Liegen weniger gegeben. Hier auch ein Reel zu dem Thema: